圖為市民在中國太平洋人壽保險股份有限公司秦皇島中心支公司辦理新生兒醫保登記。

河北新聞網訊（記者王萌）智能審核系統、智能監控系統、智慧醫保APP服務平臺……為有效控制醫療保險基金的濫用、騙用，加強對醫療行為、醫藥使用的監管，滿足醫療保險業務科學化、精準化的管理要求，秦皇島市提出“全程監控、全面服務”智能審核新模式，預計到2018年底可上線運行。

秦皇島城鄉居民基本醫療保險工作一直走在河北省前列，去年1月份起開始實施制度改革，一年多來，產生了廣泛的社會影響，構建起更加和諧的“醫、患、保”關系。近日，記者來到秦皇島就秦皇島市城鄉居民醫保工作進行采訪。

在全省率先實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌

“秦皇島在全省率先實施了市級統籌的城鄉居民醫保政策。”3月15日，在秦皇島市人社局會議室，該局黨組成員、副局長王明貴介紹道，說起這個經過，他便打開了話匣子。

2015年底，考慮到秦皇島市所轄縣區數量和人口總量較少，城鎮居民醫療保險和新農合兩項保險均已實現市級統籌且基金運行較為平穩，秦皇島市提出在全市域范圍實施“城鄉居民基本醫療保險一體化改革”試點的工作計劃。2016年1月4日，秦皇島市人社、財政、衛計部門組織人員到安徽巢湖、銅陵和江蘇鎮江進行學習考察，初步構建了一體化改革的基本框架。后經過深入研究城鎮居民、新農合醫保整合政策，充分借鑒外地經驗，聘請專家教授進行測算、評估分析，召開聽證會、風險評估等項工作，歷經30余次修改，8月3日，以秦皇島市政府辦公廳名義印發了《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》，并于2017年1月1日正式實施。

“我們實現了全市政策一致、基金統收統支，消除了城鄉‘二元化’結構差異，不再分城里人、鄉下人，全部按照統一的政策參保繳費和享受待遇。而且待遇就高不就低，用藥就寬不就窄，就醫負擔明顯減輕。”王明貴說，以藥品目錄為例，城鄉一體化醫療保險制度的設立，將原新農合藥品種類由1988種增加到合并后的3000余種。將原新農合未涵蓋的受意外傷害群體納入到了居民大病保險保障范圍。新的制度將原城鎮居民7種門診大病與新農合20種大額門診合并為23種門診慢性病，綜合解決了新農合門診大病病種少，城鎮居民醫保只保障門診大病，普通慢性病得不到保障等問題。

王明貴說：“城鄉統籌還帶來了就醫層次的提高，定點醫療機構就多不就少，參保居民，特別是農村居民用藥范圍顯著擴大，求醫問藥選擇更多，老百姓看病更加方便。”

據介紹，秦皇島市城鄉居民基本醫療保險自從2017年1月1日實施后，參保繳費達到209.13萬人，基金收入12.55億元，全市當年享受醫保報銷待遇92.14萬人，基金總支出12.15億元。

圖為市民在中國太平洋人壽保險股份有限公司秦皇島中心支公司辦理城鄉居民醫療保險。

全省首例！秦皇島創新實行了委托商業保險機構的經辦模式

王明貴介紹，秦皇島在實施制度整合時發現，市、縣兩級城鄉居民醫保機構人員編制少，基本醫療保險工作人員嚴重不足，依靠在基層衛生機構借用人員從事經辦業務，難以達到標準化、精細化管理的要求；各級財政支出壓力逐年增加，僅依靠有限的財政投入難以滿足醫療保險經辦工作需求。

如何解決這些問題呢？王明貴說，國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）提出，鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

“這為我們提供了政策支持和解決問題的新思路。讓專業的人做專業的事兒，我們把好監管這一關。”王明貴說，規模較大的商業保險公司體系、網絡比較健全，具有完善的異地協查機制和相關的專業人員。“交由商業保險公司經辦，可以有效減少經辦成本，節省財政支出。對此，我們主動發揮市場機制作用，確立了委托商業保險公司經辦城鄉居民基本醫療保險服務的工作模式，這在河北省是第一例，也是目前唯一一例。”

經過嚴格的招投標程序，綜合各方指標條件，秦皇島市最終選擇了中國太平洋人壽保險股份有限公司進行城鄉居民醫保經辦服務。

“我們中標后，在公司的機構科學設置、人員配置等方面都進行了專門設計，經辦全市200多萬參保人員的醫保服務。”中國太平洋人壽保險股份有限公司秦皇島中心支公司副總經理許志偉說道，該公司成立“秦皇島市城鄉居民醫療保險服務中心”，下設五個科室及九個縣(區)分中心，負責秦皇島市城鄉居民基本醫療保險和大病保險工作的實施。服務中心明確工作流程、組織架構及人員分工，利用公司遍及城鄉的服務網絡、專業化的服務隊伍，將服務送到城鄉居民家門口。

如何對商業保險機構進行監管，保障醫保系統安全有效運轉呢？對此，王明貴表示，秦皇島市印發的《秦皇島市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》中，對保險機構的經辦項目、辦理內容以及職責權限進行了明確規定，明令禁止保險機構違反規定泄露參保居民個人信息、丟失或篡改提供虛假的基本醫療保險數據、財務報表以及其他保險監管機構禁止的行為。

打造智能新系統 加強信息化建設提高防控風險能力

王明貴介紹說，目前秦皇島正在計劃打造智能審核系統，預計到2018年底可上線運行，屆時將實現對全體參保居民和各醫療定點機構的全面審核，而且能做到事前預防、事中控制、事后審核，通過智能移動稽核手段準確、快速發現問題，處理問題。

“為了更加方便群眾，我們還將打造智慧醫保APP服務平臺。”王明貴說，智慧醫保App將針對參保居民的實際需求，實現參保信息查詢、報銷進度查詢、審批信息查詢、醫保政策推送、報銷流轉通知、在線咨詢服務、增值服務等主要功能。

在保障醫保基金的平穩運行方面，秦皇島市還將進一步打造智能監控系統。王明貴表示，該智能監控體系由人臉識別系統、可疑行為數據分析模塊和醫保經辦專業的人工稽核隊伍構成。整個監控系統，根據不同的監控對象、監控范圍，形成支持實時監控的基礎數據指標體系，通過監控分析和在線預警規則，實現對定點醫療機構和參保人員的動態監管和實時監管。智能監控系統可及時發現冒名就診、掛床出院等行為，并通過智能監控手段鎖定，進行有效監管，從而降低基金風險。